¿Qué es la NOM-004 y cómo cumplirla en el expediente clínico electrónico?
· PROMPTO Médico
Respuesta corta
La NOM-004-SSA3-2012 es la Norma Oficial Mexicana que define qué debe contener el expediente clínico y cómo manejarlo. Un expediente electrónico la cumple cuando registra la información obligatoria, usa firma (autógrafa o electrónica), codifica los diagnósticos con CIE-10, resguarda los consentimientos informados y conserva una bitácora de quién accede o modifica cada dato.
Si administras un consultorio o clínica en México, el expediente clínico no es opcional ni es solo una buena práctica: está regulado por la NOM-004-SSA3-2012. Cumplirla protege legalmente a tu clínica y a tus pacientes. Aquí te explicamos, en corto, qué exige y cómo se cumple cuando el expediente es digital.
¿Qué es la NOM-004-SSA3-2012?
Es la norma que establece los criterios para elaborar, integrar, usar y conservar el expediente clínico, tanto en instituciones públicas como en consultorios y clínicas privadas. Aplica a todo el personal de salud que genera información clínica del paciente.
¿Qué debe contener el expediente?
La NOM-004 define los documentos mínimos que integran el expediente. Los más comunes en un consultorio son:
- Historia clínica: ficha de identificación, antecedentes, padecimiento actual, exploración física y diagnóstico.
- Notas de evolución por cada consulta, con el estado del paciente y el plan.
- Notas de interconsulta, referencia y egreso cuando aplican.
- Consentimientos informados firmados, especialmente para procedimientos.
- Resultados de estudios y notas de enfermería según el nivel de atención.
¿Es válido el expediente electrónico?
Sí. El expediente puede ser electrónico y se complementa con la NOM-024-SSA3-2012, que regula los sistemas de información de registro electrónico para la salud. La clave es que el sistema garantice integridad, confidencialidad, disponibilidad y trazabilidad de la información, y que las notas queden firmadas por el responsable.
Requisitos clave para cumplir en digital
| Requisito de la NOM | Cómo se cumple en electrónico |
|---|---|
| Firma del responsable | Firma autógrafa digitalizada o firma electrónica de cada nota. |
| Diagnósticos codificados | Catálogo CIE-10 integrado al capturar el diagnóstico. |
| Consentimiento informado | Formato firmado por el paciente; en procedimientos, con dos testigos. |
| Integridad y no alteración | Bitácora de auditoría que registra accesos y cambios (idealmente inmutable). |
| Conservación | Resguardo por al menos 5 años a partir del último acto médico, con respaldo. |
Errores comunes que rompen el cumplimiento
- Notas sin firmar o editables sin dejar rastro de quién cambió qué.
- Consentimientos en papel que se pierden o no se pueden vincular al expediente.
- Diagnósticos en texto libre, sin CIE-10.
- No tener control de quién accede a los datos del paciente.
En resumen: cumplir la NOM-004 en digital se reduce a expediente completo + firma + CIE-10 + consentimientos resguardados + bitácora. Si tu sistema no hace esas cinco cosas, el cumplimiento queda en riesgo.
Cómo lo resuelve PROMPTO
El expediente de PROMPTO está construido sobre la NOM-004: notas firmadas electrónicamente, diagnósticos con CIE-10, consentimientos digitales con firma y dos testigos donde la norma lo exige, y una bitácora de auditoría encadenada con hash que registra cada acción sobre los datos del paciente. Todo queda respaldado y aislado por clínica.
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